Author: Иванченко Ирина
Last saved by: Admin

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Національного агентства
України з питань державної служби 
05.08.2016 № 156
Місце для фотокартки

_______________________________________________________________________________________
(найменування підприємства (установи, організації))
Код за ЄДРПОУ підприємства (установи, організації) _______________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) _______________________

ОСОБОВА КАРТКА ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ № _____

1. Прізвище ______________________________
Ім’я _____________________________________
_________________________________________
По батькові ______________________________

7. Сімейний стан та склад сім’ї _______________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

2. Дата народження _______________________
(число, місяць, рік)
3. Місце народження ______________________
________________________________________
4. Громадянство__________________________
5. Адреса фактичного місця проживання_____________________________
_______________________________________
6. Адреса місця реєстрації_________________
_______________________________________
_______________________________________

8. Паспорт: серія ______, № __________________

ким виданий _______________________________
__________________________________________
__________________________________________

дата видачі________________________________

9. Володіння іноземними мовами (якими) ______
___________________________________________

| 10. Контактний № телефону __________________
11. Освіта ______________________________ |
Найменування навчального закладу | Рік вступу | Рік закінчення | Спеціальність | Кваліфікація | № та дата видачі диплома

12. Науковий ступінь, вчене звання
Назва | Рік присвоєння | № та дата видачі диплома

13. Наукові праці та винаходи _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14. Відомості про військовий облік

Група обліку __________________________ | Придатність до військової служби ____________
Категорія обліку _______________________ | _________________________________________

Склад ________________________________
Військове звання _______________________

Найменування військкомату за місцем проживання 
_________________________________________

Військово-облікова спеціальність__________
______________________________________

Найменування військкомату за місцем реєстрації
_________________________________________

Перебування на спеціальному обліку № ____ |

15. Додаткові відомості
15.1. Про наявність пільг ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.2. Не є громадянином іншої держави _____________________________________________________

15.3. Депутат ради ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

15.4. Про ознайомлення з вимогами і обмеженнями щодо прийняття та проходження державної служби відповідно до Законів України «Про державну службу», «Про запобігання корупції» та «Про захист персональних даних», Правилами етичної поведінки державних службовців ________________________________________________________________________________
(ознайомлений(а) та зобов’язуюсь їх дотримуватись)

15.5. З Правилами внутрішнього службового розпорядку ознайомлений(а) _______________________

15.6. Інші відомості, надані претендентом на посаду за його власним бажанням___________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Особистий підпис державного службовця та дата заповнення_____________     ________________
17. Реквізити акта про призначення на посаду________________________________________________
18. Дата і місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця _______________________________________________________________________________________
19. Загальний стаж роботи (на дату призначення на посаду) _____ (роки) _____ (місяці) _____ (дні)
20. Стаж державної служби (на дату призначення на посаду) _____ (роки) _____ (місяці) _____ (дні)
21. Ранг державного службовця (на дату призначення на посаду) __________
22. Проходження державної служби  
Дата | Назва посади | Категорія, ранг | Процедура зайняття посади | Підстава

23. Підвищення рівня професійної компетентності державних службовців
Найменування навчального закладу (установи, організації), у тому числі за кордоном | Термін навчання | Програма чи тематика професійного навчання, стажування | № та дата видачі диплома, посвідчення тощо
| початок | закінчення | |

24. Службові відрядження (за кордон)
Місце відрядження | Строк відрядження | Підстава
| початок | закінчення |

25. Відомості про оцінювання результатів службової діяльності
Дата проведення оцінювання | Результат              (негативна, позитивна або відмінна оцінка) | Пропозиції, рекомендації

26. Відпустки
Вид відпустки | За який період | Дата | Підстава
| | початку відпустки | закінчення відпустки |
Вид відпустки | За який період | Дата | | Підстава
| | початку відпустки | закінчення відпустки |

27. Заохочення  
Вид заохочення | Підстава

28. Дисциплінарна відповідальність
Вид дисциплінарного проступку | Вид дисциплінарного стягнення | Підстава | Дата накладення дисциплінарного стягнення | Дата зняття дисциплінарного стягнення | Підстава

29. Дата та підстава звільнення з посади державної служби
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Трудову книжку отримав(ла) ____ _____________ 20___ р. 
Підпис власника трудової книжки __________________
Працівник служби управління персоналом   ___________   ______________________________ 

	(підпис)	(П.І.Б.)

30. Автобіографія
Прізвище _____________________ ім’я _________________ по батькові ____________________

______________	_______________	_________________________
(дата)	(підпис)	(ініціали, прізвище)

31. Виконувана робота з початку трудової діяльності

Число, місяць, рік

Посада
 із зазначенням найменування підприємства, установи, організації

Призначення на посаду | звільнення з посади |

Примітка. Рядок «Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)», пункти 1 – 16, 30, 31 заповнює претендент на посаду.